דר' רויטל לביא, דר' ליאורה שגיא, פרופ' אביבה פתאל-ולבסקי
המכון לנוירולוגית ילדים
בי"ח לילדים "דנה", מרכז רפואי תל אביב
שיתוק מוחין (Cerebral Palsy, או CP בקיצור) הינו שם כולל לקבוצת הפרעות נוירולוגיות, בהן קיימת פגיעה מוחית בשלבים המוקדמים של התפתחות המוח הכוללים את התקופה העוברית, התקופה הסב-לידתית ושנות החיים הראשונות.
שכיחות התופעה עומדת על 0.2%-0.5% מכלל הלידות, והיא נמצאת במגמת עלייה עקב הגידול במספר הפגים הקטנים במיוחד (מתחת ל-1,000 גרם) אשר שורדים את תקופת הפגות.
שיתוק מוחין מוגדר כפגיעה מוחית שאינה מתקדמת, אולם תוצאות הפגיעה וביטויה הקליני משתנות ומחמירות לעיתים עם גדילת הילד. המחלה מתבטאת בעיקר בהפרעה בתפקודים המוטוריים, והיא מלווה בדרך כלל בשיתוק הגפיים ופגיעות נוירולוגיות נוספות, כדוגמת הפרעות ראייה, הפרעות בשמיעה, אפילפסיה והפרעות למידה.
ישנם מספר גורמים להתפתחות שיתוק מוחין, ביניהם: העדר חמצן למוח, תשניק בלידה, משקל לידה נמוך (מתחת ל– 1,500 גרם), פגות, דימום תוך מוחי, זיהומים או רעלנים שונים בהריון, הפרעות התפתחותיות של המוח וכן חבלות מוחיות חמורות בגיל הרך.
קיימים שלושה סוגים עיקריים של שיתוק מוחין המסווגים לפי צורת ההפרעה בתנועה:
שיתוק מוחין עוויתי (Spastic): זו הצורה הנפוצה ביותר של המחלה. שיתוק מוחין ספסטי מתאפיין במתח שרירים גבוה, וקיימת סכנה לנקיעת מפרקים, לעיוותי עצמות, לעקמת ולעיוותי כפות רגליים וכפות ידיים. סוג זה של שיתוק מוחין עלול להשפיע על צד אחד או על שני הצדדים – ברגליים או של ארבעת הגפיים.
שיתוק מוחין דיסקינטי (Dyskinetic): אצל ילדים שלקו בסוג זה של שיתוק מוחין קיימת תנועה בלתי רצונית מתמדת של הגפיים, והפרעה בביצוע תנועות מכוונות הגורמות לקושי בהליכה. התופעה משפיעה גם על שרירי הלשון ומיתרי הקול ולכן גם יכולת הדיבור והאכילה יושפעו.
שיתוק מוחין אטקסי (Ataxia): צורה זו שכיחה פחות והיא מתבטאת בחוסר שיווי משקל ובחוסר שליטה על תנועות במרחב. ילדים שלקו בשיתוק מוחין מסוג זה הולכים בתנועות בלתי קצובות, הססניות ומרבים ליפול.
חשיבות המעקב הנוירולוגי בשיתוק מוחין
במרפאה הנוירולוגית מתבצע אבחון הסיבות להופעת שיתוק מוחין הכולל הערכה קלינית, הדמיות, בירור גנטי ומטבולי. יש להבדיל בין סיבות סביבתיות הקשורות לאם ולמהלך ההיריון, לבין סיבות הקשורות לילוד עצמו. לזיהוי הגורם, השלכה על הריונות עתידיים הן בהיבט מעקב ההיריון ותכנון הלידה והן בצורך באבחון גנטי לעובר.
המעקב הנוירולוגי מתמקד אחר התחלואה הנלווית כגון אפילפסיה, הפרעות ראיה, הפרעות שמיעה ודיבור, הפרעות למידה, הפרעות קשב, הפרעות תנועה, הפרעות בליעה וריור יתר. בהתאם לאבחנה המתקבלת, ניתן להתאים טיפול לבעיה הנלווית שמטרתו לאפשר התפתחות תקינה ככל הניתן. בין הטיפולים הניתנים- איזון פרכוסים, תרופות למניעת ריור, טיפולים תרופתיים להפרעת קשב וריכוז, הוראה מתקנת ללקויות למידה ועזרים לילדים הסובלים מלקות בראיה ובשמיעה.
אחד התסמינים הנפוצים ביותר בילדים הלוקים בשיתוק מוחין הינו ספסטיות, כלומר: שרירים מכווצים ונוקשים. השריר הפגוע עובר סדרת שינויים, ממצב של שריר ספסטי השומר על טווח תנועתו, דרך איבוד היכולת לנוע והפיכתו לנוקשה ומקוצר, ועד כיווץ והגבלה בטווח התנועה.
השמירה על אורך השריר ועל טווח התנועה שלו היא מאבני היסוד של הטיפול בילד הלוקה בשיתוק מוחין. מטרה זו מושגת באמצעות טיפול פיזיותרפי ושימוש בעזרים אורתופדיים כחלק מהתהליך השיקומי.
צוות המרפאה לטיפול בשיתוק מוחין וספסטיות בילדים הינו צוות מקצועי רב תחומי, אשר מייצג קשת רחבה של התמחויות: נוירולוגית ילדים, נוירוכירורגית ילדים, אורתופדית ילדים, פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק. רק שיתוף פעולה בין כל הגורמים המקצועיים יבטיח את יעילות הטיפול ושיפור במצבו של הילד.
קיימים מגוון טיפולים שמטרתם לשמור על טווח התנועה ולמנוע את כיווץ השריר. הטיפול מותאם לחולה על פי גילו, חומרת המחלה והשרירים המעורבים.
- תרופות להפחתת הספסטיות – קיימות מספר תרופות הניתנות דרך הפה ומסוגלות להפחית את הטונוס באופן כוללני ולא סלקטיבי. לעיתים, על מנת להשיג יעילות נדרש מינון גבוה אשר כרוך בתופעות לוואי, ביניהן, חוסר ערנות, נטייה לישנוניות הקאות וריור. לאור כך דרושה התאמת מינון ייעודית למצבו הקליני של הילד ומשקלו תוך מעקב אחר תופעות לוואי.
- הזרקת בוטולינום – רעלן הבוטולינום הינו חלבון הגורם לניתוק הפעילות של העצב על השריר, וכתוצאה מכך להרפיית השריר ומניעת הספסטיות. ההזרקה מונעת התפתחות כיווץ וקיצור השריר ובכך מאפשרת שיפור של התפקוד המוטורי וההליכה. באמצעות הטיפול, הילדים רוכשים תבנית הליכה נכונה יותר. הטיפול מתאים לילדים צעירים בעלי ספסטיות המוגבלת למעט שרירים.
- משאבת בקלופן – (Intrathecal Baclofen pump (ITB – במקרים בהם הספסטיות חמורה במיוחד ניתן לבצע השתלה תת עורית של משאבה עם תרופה המשתחררת באופן מושהה לחוט השדרה במטרה לגרום לרפיון השרירים.
- Selective Dorsal Rhizotomy – (SDR) – ריזוטומיה סקלטיבית – ניתוח נוירוכירורגי אשר במהלכו נעשה חיתוך של העצבים התחושתיים המשגרים לחוט השדרה מידע המוביל לספסטיות. הטיפול מתאים לילדים אשר סובלים בעיקר מספסטיות בגפיים התחתונות ללא מרכיב דיסטוני.
- Deep Brain Stimulation (DBS) – גירוי מוחי עמוק – פרוצדורה נוירוכירורגית בה מושתלת אלקטרודה המעבירה אותות חשמליים למוח כדי למנוע או להקל על התכווצות בלתי רצונית של השרירים הקרויה דיסטוניה. דיסטוניה יכולה להיות מלווה בכאבים או בתנוחה לא תקינה של הגפה. הטיפול מיועד לילדים אשר סובלים בעיקר משיתוק מוחין בעל מרכיב דיסטוני.
- ניתוחים אורתופדים – ניתוחים ברקמות הרכות להארכת גידים או העברת גידים ושרירים. מטרתם לשפר את איכות וטווח התנועה של המפרקים. ניתוחים גרמיים, מטרתם לתקן עיוותים בציר או בצורה של עצמות הגפיים, או להחזיר מפרקים שחרגו ממקומם.
- הטיפול הפיזיותרפי – משמר את אורך השריר וטווח התנועה שלו. הטיפול חשוב ביותר למיצוי הפוטנציאל המוטורי של החולה וכתוצאה מכך שיפור בפעולות יומיומיות ותפקוד בקהילה. במסגרת המרפאה הנוירולוגית, ניתנת הדרכה למטפלים במסגרת הקהילה בהתאם לצרכי המטופל.
